Der US-Versichererverband Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) hat in einer Analyse der eigenen Abrechnungsdaten zusätzliche Diagnosen im Wert von 942 Millionen Dollar binnen zwei Jahren ermittelt, seit Kliniken verstärkt KI-Software zur Kodierung einsetzen. Die tatsächliche Behandlung der betroffenen Patienten veränderte sich dabei laut den Daten nicht messbar. Der Klinikverband AHA widerspricht der Deutung als Kostentreiber durch KI.
Analyse findet auffällige Kodier-Muster bei Darmoperationen
BCBSA wertete Abrechnungsdaten seiner Mitgliedsversicherungen von Anfang 2023 bis Ende 2025 aus, die zusammen rund ein Drittel der US-Bevölkerung abdecken. Im Fokus standen Diagnosegruppen für größere Darmoperationen: Dort registrierte der Verband einen Anstieg zusätzlich kodierter Nebendiagnosen wie teilweiser Darmverschlüsse oder erhöhter Säurewerte. Von den insgesamt 942 Millionen Dollar Mehrkosten lassen sich laut Bericht rund 653 Millionen Dollar – etwa 69 Prozent – konkret auf diese zusätzlich abgerechneten Nebendiagnosen zurückführen; für den Rest liefert die Analyse keine detaillierte Erklärung.
Besonders auffällig: Bei dem Viertel der Kliniken mit den stärksten Sprüngen in der Kodier-Schwere lag die Intensivstations-Nutzung mit 11,5 Prozent niedriger als bei den übrigen Häusern (13,2 Prozent), ebenso die Rate an Bluttransfusionen (3,6 zu 3,9 Prozent). Mehr dokumentierte Schwere ging in diesen Fällen also nicht mit mehr tatsächlicher Behandlung einher. Luke Chalker, bei BCBSA zuständig für Produkt und Datenwissenschaft, bringt es auf den Punkt: Wenn Patienten wirklich kränker wären, müsste sich das auch in mehr Behandlung zeigen. BCBSA benennt in der Untersuchung keine konkreten Softwarehersteller und verfügt eigenen Angaben zufolge auch über keine Daten dazu, welche Kliniken tatsächlich KI-Kodierwerkzeuge einsetzen – der Bericht spricht deshalb von einer Korrelation, nicht von einem belegten ursächlichen Zusammenhang.
Klinikverband widerspricht mit Zahlen zur Fallschwere
Der Klinikverband American Hospital Association (AHA) hatte bereits in einem Ende Juli 2026 veröffentlichten Papier, wie XenoSpectrum berichtet, Kritik an der wachsenden Kodier-Intensität als „nicht durch Belege gestützt” zurückgewiesen. Die AHA führt den Anstieg stattdessen auf eine alternde, chronisch kränkere Bevölkerung sowie darauf zurück, dass leichtere Fälle zunehmend ambulant statt stationär behandelt werden – wodurch unter den verbleibenden Klinikpatienten im Schnitt schwerere Fälle übrig bleiben. Eine gemeinsame Untersuchung von AHA und dem Beratungsunternehmen Vizient beziffert den Anstieg des sogenannten Case-Mix-Index zwischen 2019 und 2024 auf rund fünf Prozent.
Aus Sicht der Kliniken hilft KI-Software vor allem dabei, ohnehin vorhandene, aber früher nicht dokumentierte Diagnosen sauberer zu erfassen – nicht, künstlich neue Diagnosen zu erzeugen. Beide Seiten stützen sich auf dieselben Grunddaten zur Abrechnung, ziehen daraus aber gegensätzliche Schlüsse: Für BCBSA ist das Ausbleiben zusätzlicher Behandlung ein Warnsignal, für die AHA ist es schlicht die Folge besserer Dokumentation ohnehin bestehender Leiden.
Offen bleibt, ob eine von den Versicherern unabhängige Stelle die Rohdaten jemals prüft: Bislang stammt die einzige quantifizierte Schätzung von der Partei, die als Kostenträger direkt von niedrigeren Abrechnungen profitieren würde. Für Gesundheitssysteme außerhalb der USA mit anderer Vergütungslogik – etwa das deutsche DRG-System mit staatlicher Aufsicht – existiert bislang keine vergleichbare Untersuchung, obwohl auch dort KI-gestützte Dokumentationswerkzeuge zunehmend im Einsatz sind.
